Author: pyuv
Last saved by: Фоломеев Алексей Олегович
Company: ФГУП ГРЧЦ

В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по 
_________________________________
 (наименование территориального управления Роскомнадзора)

Исходящий № | |
Дата заполнения заявления | |

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)
(В связи с исключением отдельных РЭС из состава судовой радиостанции)

1.

Организационно-правовая форма, полное наименование (для юридического лица)
Фамилия, имя, отчество (для индивидуального предпринимателя или физического лица)

2. | Почтовый адрес |
3. | Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица) |
4. | Код города, номер телефона |
5. | Код города, номер факса |

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)

7.

Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)

8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
9. | Название судна |
10. | Наименование порта регистрации судна (населенный пункт) |
11. | Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна) |
12. | Серия и № свидетельства о праве собственности на судно |
13. | Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации |
16. | Дата и номер разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) |
17. | РЭС, исключаемые из состава судовой радиостанции | Тип РЭС | Количество РЭС

Просим переоформить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях в связи с исключением отдельных РЭС из состава судовой радиостанции.

Приложение:

1. Заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении действия разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) и/или лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях.
2. Доверенность, подтверждающая полномочия на представление интересов совладельцев судна (в случае нахождения судна в долевой собственности) и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.
3.   Платежный документ  (или его копия, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины.

Руководитель*

                              М.П.

__________________
(подпись)

____________________
(инициалы, фамилия)

*  В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица